Asuhan Keperawatan dengan Osteoporosis

TINJAUAN PUSTAKA

A.    KONSEP DASAR

1.      Review Anatomi Fisiologi Tulang Panjang

a.       Anatomi

Tulang panjang ( Femur, Humerus ) terdiri dari batang tebal panjang yang disebut diafisis dan dua ujung yang disebut epifisis. Di sebelah proksimal dari epifisis terdapat metafisis. Di antara epifisis dan metafisis terdapat daerah tulang rawan yang tumbuh, yang disebut lempeng epifisis atau lempeng pertumbuhan. Tulang panjang tumbuh karena akumulasi tulang rawan di lempeng epifisis. Tulang rawan digantikan oleh sel-sel tulang yang dihasilkan oleh osteoblas , dan tulang memanjang. Batang dibentuk oleh jaringan tulang yang padat. Epifisis dibentuk dari spongibone (cancellous atau trabecular). Pada akhir tahun-tahun remaja tulang rawan habis, lempeng epifisis berfusi, dan tulang berhenti tumbuh.

Hormon pertumbuhan, estrogen,dan testosteron merangsang pertumbuhan tulang panjang. Estrogen, bersama dengan testosteron, merangsang fusi lempeng epifisis. Batang suatu tulang panjang memiliki rongga yang disebut kanalis medularis .Kanalis medularis berisi sumsum tulang.

Tulang secara umum terdiri dari zat organik dan anorganik.  Zat organik sebanyak 30 % terdiri dari matriks kolagen dan kolagen nonglikoprotein, fosfoprotein, fosfolipid dan mukopolisakarida yang bersama-sama membentuk osteoid yang terdiri dari kurang lebih 95 % dari total volume, sedangkan 5 % dari organik terdiri dari sel-sel osteoblas.

b.      Fisiologi

Pembentukan tulang rawan terjadi segera setelah terbentuk tulang rawan (kartilago). Mula-mula pembuluh darah menembus perichondrium di bagian tengah batang tulang rawan, merangsang sel-sel perichondrium berubah menjadi osteoblas. Osteoblas ini akan membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perichondrium berubah menjadi periosteum. Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam tulang rawan di daerah diafisis yang disebut juga pusat osifikasi primer, sel-sel tulang rawan membesar kemudian pecah sehingga terjadi kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat kapur didepositkan, dengan demikian terganggulah nutrisi semua sel-sel tulang rawan dan menyebabkan kematian pada sel-sel tulang rawan ini.
Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi) dan pelarutan dari zat-zat interseluler (termasuk zat kapur) bersamaan dengan masuknya pembuluh darah ke daerah ini, sehingga terbentuklah rongga untuk sumsum tulang.

Pada tahap selanjutnya pembuluh darah akan memasuki daerah epiphise sehingga terjadi pusat osifikasi sekunder, terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian masih tersisa tulang rawan dikedua ujung epifise yang berperan penting dalam pergerakan sendi dan satu tulang rawan di antara epifise dan diafise yang disebut dengan cakram epifise.
Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise terus-menerus membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti dengan tulang di daerah diafise, dengan demikian tebal cakram epifise tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan diameter (lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang bersamaan osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang baru di daerah permukaan.

2.      Definisi

Osteoporosis didefinisikan sebagai “tulang keropos” adalah gangguan metabolisme yang ditandai dengan hilangnya massa tulang, meningkatkan kerapuhan tulang, dan peningkatan resiko fraktur yang mengurangi massa tulang osteoporosis disebabkan oleh ketidakseimbangan prose yang mempengaruhi pertumbuhan tulang dan pemeliharaan, walaupun osteoporosis dapat diakibatkan dari gangguan endokrin atau keganasan, hal ini sangat sering dikaitkan dengan penuaan.

tulang homeostasis normal, kecepatan resorpsi tulang lebih besar dari kecepatan Osteoporosis adalah kelainan di mana terjadi penurunan massa tulang total. Terdapat perubahan pergantian pembentukan tulang, mengakibatkan penu­runan massa tulang total (Bruner & suddarth )

3.      Insiden

Penyakit ini 2-4 kali lebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pria. Dari seluruh klien, satu diantara tiga wanita yang berusia diatas 60 tahun dan satu diantara enam pria yang berusia diatas 75 tahun akan mengalami patah tulang akibat kelainan ini. Namun tidak semua wanita memiliki resiko yang sama untuk menderita osteoporosis postmenopausal, wanita kulit putih dan daerah timur lebih mudah menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam. Menurut penelitian, 24% dari wanita umur 40-59 tahun sudah mengalami osteoporosis dan 62% wanita berumur 60-70 tahun mengalami osteoporosis.

Di Indonesia prevalensi osteoporosis untuk umur kurang dari 70 tahun untuk wanita sebanyak 18-36% sedangkan pria 20-27%, untuk umur diatas 70 tahun untuk wanita 53,6% sedangkan pria 38% dan menurut yayasan osteoporosis internasional, lebih dari 50% keretakan osteoporosis pinggang diseluruh dunia kemungkinan terjadi di Asia pada 2050, mereka yang terserang rata-rata berusia diatas 50 tahun.

Sedangkan menurut Depkes, 2006, dua dari lima orang di Indonesia memiliki resiko terkena penyakit osteoporosis. Hasil penelitian Persatuan Osteoporosis Indonesia (PEROSI) tahun 2006 menemukan bahwa sebanyak 38% pasien yang datang untuk memeriksakan densitas tulang mereka di Makmal Terpadu FKUI Jakarta ternyata terdeteksi menderita osteoporosis sebanyak 14,7% sedangkan di Surabaya sebanyak 26% pasien dinyatakan positif osteoporosis.

4.      Patofisiologi

a.       Etiologi

1)      Faktor yang tidak dapat diubah

a)      Usia

Masa tulang rangka mencapai puncaknya pada usia 35 tahun kemudian mulai menurun.

b)      Jenis Kelamin

Wanita memiliki resiko lebih tinggi untuk manifestasi dan komplikasi osteoporosis karena puncak masa tulang (masa tulang maksimum yang dicapai selama pertumbuhan tulang) adalah 10% sampai 15% lebih rendah dari laki-laki.

c)      Ras

Orang dengan ras Eropa-Amerika dan orang Asia memiliki resiko lebih besar terkena osteoporosis dari pada orang dengan ras Afrika-Amerika karena mereka memiliki kepadatan tulang lebih besar.

d)     Faktor genetik

Ada beberapa bukti bahwa kulit pucat, kulit tipis, serta rambut dan mata yang berwarna terang mengindikasikan peningkatan resiko osteoporosis. Beberapa studi menunjukkan bahwa variasi genetik terkait dengan reseptor vitamin D yang mempengaruhi mineral kepadatan tulang.

e)      Gangguan sistem endokrin

Klien yang memiliki gangguan endokrin seperti hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, Sindrom Cushing, dan diabetes melitus beresiko tinggi untuk terkena osteoporosis karena gangguan ini mempengaruhi metabolisme, lalu mempengaruhi status nutrisi dan mineralisasi tulang.

2)      Faktor yang dapat diubah

a)      Kekurangan Kalsium

Kekurangan kalsium merupakan salah satu faktor yang paling penting resiko dimodifikasi berkontribusi pada osteoporosis. Kalsium merupakan mineral penting dalam proses pembentukan tulang dan fungsi tubuh lainnya yang signifikan. Bila ada cukup asupan kalsium dalam diet, tubuh mengimbanginya dengan melepaskan kalsium dari kerangka, melemahnya jaringan tulang. Asidosis, yang mungkin hasil dari diet tinggi protein, memberikan kontribusi untuk osteoporosis dalam dua cara. Kalsium diambil dari tulang sebagai upaya ginjal untuk buffer kelebihan asam. Asidosis juga secara langsung dapat merangsang fungsi osteoklas.

Pada saat kadar Ca menurun, sekresi PTH meningkat dan menstimulasi tulang untuk meningkatkan aktivitas osteoblastik dan menyumbangkan kalsium ke darah. Jika kadar Ca meningkatkan sekresi PTH diminimalkan, hormone tersebut mengurangi ekskresi Ca diginjal dan memfasilitasi absorpsinya dari usus halus. Hal ini untuk mempertahankan suplai Ca ditulang. Respon ini merupakan contoh umpan balik system Loop yang terjadi dalam system endokrin.

b)      Kekurangan Estrogen

Sementara defisiensi estrogen biasanya dikaitkan dengan menopause (natural atau bedah), selain faktor gaya hidup juga dapat berkontribusi, eksekusi yang berlebihan, anoreksia, dan bulemia dapat menyebabkan amenore dan kekurangan estrogen. 

c)      Merokok

Merokok telah lama diidentifikasi sebagai faktor risiko untuk osteoporosis. Meskipun penelitian belum ditetapkan penggunaan tembakau sebagai penyebab osteoporosis, sebuah korelasi kuat ada. Keropos tulang signifikan telah diidentifikasi di kedua wanita menopause dan laki-laki tua yang merokok. Hubungan antara dan dewasa muda juga telah diidentifikasi.

d)     Tinggi konsumsi alkohol

Mengonsumsi alkohol berlebihan merupakan faktor risiko untuk osteoporosis. Alkohol memiliki efek toksik langsung terhadap aktivitas osteoblas, pembentukan tulang tertekan selama periode keracunan alkohol. Selain itu, penggunaan alkohol berat sering dikaitkan dengan kekurangan gizi yang berkontribusi pada osteoporosis. Menariknya, konsumsi alkohol moderat pada wanita menopause sebenarnya dapat meningkatkan kandungan mineral tulang, kemungkinan oleh peningkatan tingkat estrogen dan kalsitonin.\

e)      Gaya hidup

Gaya hidup menetap merupakan faktor risiko yang dapat dimodifikasi yang dapat menyebabkan osteoporosis. excercise Berat-bantalan, seperti berjalan, pengaruh metabolisme tulang dalam beberapa cara. Stres karena ini tipe dari excescise menyebabkan peningkatan aliran darah ke tulang, yang membawa pertumbuhan memproduksi nutrisi ke sel. Berjalan menyebabkan peningkatan pertumbuhan osteoblas dan aktivitas.

f)       Obat

Obat berkepanjangan yang meningkatkan ekskresi kalsium, seperti aluminium yang mengandung antasida, kortikosteroid, dan antikonvulsan, meningkatkan risiko klien osteoporosis berkembang. terapi Heparin meningkatkan resorpsi tulang, dan penggunaan jangka panjang yang terkait dengan osteoporosis.

Obat antasida yang umum dikenal sebagai obat anti sakit maag dapat menghambat penyerapan kalsium. Penghambatan dipicu oleh magnesium dan aluminium hidroksida yang mampu mengikat kalsium dan mengubahnya menjadi bentukan baru yang sulit diserap. Obat cholesteramine yang lazim digunakan untuk mengikat asam empedu agar terjadi penurunan kolesterol darah, juga dapat menurunkan kadar kalsium tubuh akibat pembuangan melalui urin.

b.      Patofisiologi

1)      Aging

a)      Dalam keadaan normal terjadi proses yang terus menerus dan terjadi secara seimbang yaitu proses resorbsi dan proses pembentukan tulang (remodelling). Setiap ada perubahan dalam keseimbangan ini, misalnya proses resorbsi lebih besar dari proses pembentukan, maka akan terjadi penurunan massa tulang

b)      Proses konsolidasi secara maksimal akan dicapai pada usia 30-35 tahun untuk tulang bagian korteks dan lebih dini pd bagian trabekula

Remodelling

usia lanjut

Resorpsi tulang oleh osteoclast meningkat, penurunan aktifitas osteoblast

osteoporosis

 

Gambar 1: Bagan terjadinya Osteoporosis karena faktor yang tidak dapat diubah

(http://secure.pharmacytimes.com/lessons/html/images/osteop_prev_fig5.gif)

c)      Pada usia 40-45 th, baik wanita maupun pria akan mengalami penipisan tulang bagian korteks sebesar 0,3-0,5 %/tahun dan bagian trabekula pada usia lebih muda

d)     Pada pria seusia wanita menopause mengalami penipisan tulang berkisar 20-30 % dan pd wanita 40-50 %

e)      Penurunan massa tulang lebih cepat pd bagian-bagian tubuh seperti metakarpal, kolum femoris,  dan korpus vertebra

f)       Bagian-bagian tubuh yang sering fraktur adalah vertebra, paha bagian proksimal dan radius bagian distal

2)      Penggunaan Steroid

 

Gambar 2: Bagan terjadinya Osteoporosis karena faktor yang tidak dapat diubah

(http://internershs.com/home3/images/stories/food/tabel%20diagram.jpg)

Secara skematis, patofisiologi osteoporosis akibat pemberian steroid dapat digambarkan sebagai 2 proses utama. Proses yang pertama adalah penurunan pembentukan tulang dan kenaikan resorpsi tulang. Terapi steroid secara kronik menurunkan umur osteoblast dan meningkatkan apoptosis. Pemberian steroid juga meningkatkan maturasi dan kegiatan osteoclast dan mengakibatkan antiapoptotik secara langsung. Dengan menurunkan absorpsi kalsium dari usus dan meningkatkan ekskresi kalsium urine, steroid mengakibatkan resoprsi tulang dan hiperparatiroidisme sekunder. Steroid menghambat produksi hormon steroid seksual dan sekresi dari adrenal, ovarium dan testis yang juga mengakibatkan resorpsi tulang. 

5.      Manifestasi Klinis

a.       Nyeri dengan atau tanpa fraktur yang nyata. Ciri-ciri khas nyeri akibat fraktur kompressi pada vertebra (paling sering Th 11 dan 12 ) adalah:

b.      Nyeri timbul mendadak

c.       Sakit hebat dan terlokalisasi pada vertebra yang terserang

d.      Nyeri berkurang pada saat istirahat di tempat tidur

e.       Nyeri ringan pada saat bangun tidur dan  dan akan bertambah oleh karena melakukan aktivitas

f.       Deformitas vertebra thorakalis à Penurunan tinggi badan

6.      Komplikasi

Osteoporosis mengakibatkan tulang secara progresif menjadi panas, rapuh dan mudah patah. Osteoporosis sering mengakibatkan fraktur. Bisa terjadi fraktur kompresi vertebra torakalis dan lumbalis, fraktur daerah kolum femoris dan daerah trokhanter, dan fraktur colles pada pergelangan tangan.

7.                    Pemerikasaan Diagnostik

a.       Pemeriksaan sinar-x

Dilakukan bila sudah terjadi demineralisasi 25% sampai 40%. Tampak radiolusensi tulang. Ketika vertebra kolaps, ver­tebra torakalis menjadi berbentuk baji dan vertebra lum-balis menjadi bikonkaf.

b.      Pemeriksaan laboratorium

Misalnya : kalsium serum, fosfat serum, fosfatase alkali, ekskresi kalsium urine, ekskresi hidroksi prolin urine, hematokrit, laju endap darah.Pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan di­agnosis medis lain (mis. mieloma multipel, osteomalasia, hiperparatiroidisme, keganasan) yang juga meuyumbang terjadinya kehilangan tulang.

c.       Absorpsiometri foton-tunggal

Digunakan untuk memantau massa tulang pada tulang kortikal pada sendi pergelangan tangan.

d.      Absorpsiometri dual-foton, dual energy x-ray absorptiomefy (DEXa), dan CT

Mampu memberikan informasi mengenai massa tulang pada tu­lang belakang dan panggul. Sangat berguna untuk mengidentifikasi tulang osteoporosis dan mengkaji respons terhadap terapi.

8.      Penatalaksanaan Kolaboratif

Diet kaya kalsium dan vitamin D yang mencukupi dan seimbang sepanjang hidup, dengan peningkatan asupan kalsium pada permulaan umur pertengahan, dapat melindungi terhadap demineralisasi skeletal. Terdiri atas tiga gelas vitamin D susu skim atau susu penuh atau makanan lain yang tinggi kalsium (mis. keju swis, brokoli kukus, salmon kaleng dengan tulangnya) setiap hari.

Terapi penggantian hormon (HRT = hormone replacement therapy) dengan estrogen dan progesteron dapat diresepkan umuk memperlambat kehilang­an tulang dan mencegah terjadinya patah tulang yang diakibatkannya. Estrogen menurunkan resorpsi tulang tapi tidak meningkatkan massa tulang.  Estrogen tak akan mengurangi kecepatan kehilangan tulang dengan pasti.

Obat-obat lain yang dapat diresepkan untuk menangani osteoporosis termasuk kalsitonin, natrium fluorida, dan natrium etidronat. Kalsitonin secara primer menekan kehilangan tulang dan diberikan secara injeksi subkutan atau intramuskular. Efek samping (mis. gangguan gas­trointestinal, aliran panas, frekwensi urine) biasanya ringan dan hanya kadang-kadang dialami. Natrium fluori­da memperbaiki aktivitas osteoblastik dan pembentukan tulang; namun, kualitas tulang yang baru masih dalam pengkajian. Natrium etidronat, yang menghalangi re­sorpsi tulang osteoblastik, sedang dalam penelitian untuk efisiensi penggunaannya sebagai terapi osteoporosis.

9.      Pencegahan

Pencegahan sebaiknya dilakukan pada usia pertumbuhan/dewasa muda, hal ini bertujuan mencapai massa tulang dewasa( Proses konsolidasi) yang optimal dengan cara mengatur makanan dan life style yg menjadi seseorang tetap bugar seperti:

a.    Diet mengandung tinggi kalsium (1000 mg/hari)

b.    Latihan teratur setiap hari

c.    Hindari :

1)      Makanan tinggi protein

2)      Minum alkohol

3)      Merokok

4)      Minum kopi

5)      Minum antasida yang  mengandung aluminium

B.     ASUHAN KEPERAWATAN

1.      Pengkajian

a.       Riwayat:

1)                Kaji identitas klien: nama, usia, jenis kelamin, ras, pekerjaan.

2)                Kaji riwayat kesehatan klien: status haid (perempuan), asupan kalsium, fosfat dan vitamin D. obat-obatan yang diminum dalam jangka panjang, alkohol dan merokok. Tanyakan apa ada riwayat penyakit yang pernah diderita seperti penyakit ginjal, saluran cerna, hati, endokrin dan insufisiensi pancreas. Riwayat haid, usia menarke dan menopause, penggunaan obat kontrasepsi. Tanyakan juga apakah ada riwayat alergi terhadap obat-obatan/makanan tertentu serta adakah penggunaan alkohol, rokok atau kafein.

3)                Kaji riwayat keluarga tentang osteoporosis.

b.      Pemeriksaan Fisik:

1)      Kaji kondisi fisik pasien: imobilisasi lama, posisi tubuh saat duduk/berdiri.

2)      Ukur tinggi badan klien

3)      Kaji adanya tanda-tanda nyeri: meringis, gelisah.

c.       Pengkajian Psikososial

Perawat perlu mengkaji konsep diri penderita terutama body image khususnya kepada penderita kiposis berat. Klien mungkin membatasi interaksi sosial sebab adanya perubahan yang tampak atau keterbatasan fisik, tidak mampu duduk di kursi dan lain-lain. Perubahan seksual bisa terjadi karena harga diri rendah atau tidak nyaman selama posisi intercoitus. Osteoporosis bisa menyebabkan fraktur berulang maka perlu dikaji perasaan cemas dan takut bagi penderita.

2. Diagnosa Keperawatan

                           a.      Kurang pengetahuan mengenai proses osteoporosis dan program terapi berhubungan dengan kurang informasi, salah persepsi ditandai dengan klien mengatakan kurang ,mengerti tentang penyakitnya, klien tampak gelisah.

                          b.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan disfungsi sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis) , nyeri sekunder, atau fraktur baru ditandai dengan klien mengeluh kemampuan gerak cepat menurun, klien mengatakan badan terasa lemas, stamina menurun, dan terdapat penurunan tinggi badan.

                           c.      Nyeri yang berhubungan dengan fraktur dan spasme otot ditandai dengan klien mengeluh nyeri tulang belakang, mengeluh bengkak pada pergelangan tangan, terdapat fraktur traumatic pada vertebra, klien tampak meringis.

                          d.      Konstipasi yang berhubungan dengan imobilitas atau terjadinya ileus (obstruksi usus) ditandai dengan klien mengatakan buang air besar susah dan keras.

                           e.      Risiko terhadap cedera: fraktur, yang berhubung­an dengan tulang osteoporotik.

                           f.      Gangguan citra diri yang berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik serta psikologis yang disebabkan oleh penyakit atau terapi ditandai dengan klien mengatakan membatasi pergaulan dan tampak menggunakan penyangga tulang belakang (spinal brace).

3. Intervensi dan implementasi

                           a.      Kurang pengetahuan mengenai proses osteoporosis dan program terapi yang berhubungan dengan kurang informasi, salah persepsi ditandai dengan klien mengatakan kurang ,mengerti tentang penyakitnya, klien tampak gelisah.

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien memahami tentang penyakit osteoporosis dan program terapi dengan criteria hasil klien mampu menjelaskan tentang penyakitnya, mampu menyebutkan program terapi yang diberikan, klien tampak tenang

1)      Kaji ulang proses penyakit dan harapan yang akan datang
R/ memberikan dasar pengetahuan dimana klien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi

2)      Ajarkan pada klien tentang faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya osteoporosis
R/ Informasi yang diberikan akan membuat klien lebih memahami tentang penyakitnya

3)      Berikan pendidikan kepada klien mengenai efek samping penggunaan obat

R/ suplemen kalsium ssering mengakibatkan nyeri lambung dan distensi abdomen maka klien sebaiknya mengkonsumsi kalsium bersama makanan untuk mengurangi terjadinya efek samping tersebut dan memperhatikan asupan cairan yang memadai untuk menurunkan resiko pembentukan batu ginjal.

                          b.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan disfungsi sekunder akibat perubahan skeletal (kifosis) , nyeri sekunder, atau fraktur baru ditandai dengan klien mengeluh kemampuan gerak cepat menurun, klien mengatakan badan terasa lemas, stamina menurun, dan terdapat penurunan tinggi badan.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan klien mampu melakukan mobilitas fisik dengan criteria hasil klien dapat meningkatkan mobilitas fisik, berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/diperlukan, klien mampu melakukan aktivitas hidup sehari-hari secara mandiri

1)    Kaji tingkat kemampuan klien yang masih ada.

R/ sebagai dasar untuk memberikan alternative dan latihan gerak yang sesuai dengan kemampuannya.

2)    Rencanakan tentang pemberian program latihan, ajarkan klien tentang aktivitas hidup sehari-hari yang dapat dikerjakan.

R/ latihan akan meningkatkan pergerakan otot dan stimulasi sirkulasi darah.

3)    Berikan dorongan untuk melakukan aktivitas /perawatan diri secara bertahap jika dapat ditoleransi. Berikan bantuan sesuai kebutuhan.

R/ kemajuan aktivitas bertahap mencegah peningkatan kerja jantung tiba-tiba, memberikan bantuan hanya sebatas kebutuhan akan mendorong kemandirian dalam melakukan aktivitas

                           c.      Nyeri yang berhubungan dengan fraktur dan spasme otot ditandai dengan klien mengeluh nyeri tulang belakang, mengeluh bengkak pada pergelangan tangan, terdapat fraktur traumatic pada vertebra, klien tampak meringis.

Tujuan : Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri berkurang dengan criteria hasil klien dapat mengekspresikan perasaan nyerinya, klien dapat tenang dan istirahat, klien dapat mandiri dalam penanganan dan perawatannya secara sederhana.

1)    Evaluasi keluhan nyeri/ketidaknyamanan, perhatikan lokasi dan karakteristik termasuk intensitas (skala 1-10). Perhatikan petunjuk nyeri nonverbal (perubahan pada tanda vital dan emosi/prilaku).

R/ Mempengaruhi pilihan/pengawasan keefektifan intervensi

2)    Ajarkan klien tentang alternative lain untuk mengatasi dan mengurangi rasa nyerinya
R/ alternative lain untuk mengatasi nyeri misalnya kompres hangat, mengatur posisi untuk mencegah kesalahan posisi pada tulang/jaringan yang cedera

3)    Dorong menggunakan teknik manajemen stress contoh relaksasi progresif, latihan nafasa dalam, imajinasi visualisasi, sentuhan teraupetik.

R/ Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan rasa control dan dapat meningkatkan kemampuan koping dalam manajemen nyeri yang mungkin menetap untuk periode lebih lama

4)    Kolaborasi dalam pemberian obat sesuai indikasi.

R/ diberikan untuk menurunkan nyeri.

                          d.      Konstipasi yang berhubungan dengan imobilitas atau terjadinya ileus (obstruksi usus) ditandai dengan klien mengatakan buang air besar susah dan keras

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan eleminasi klien tidak terganggu dengan criteria hasil klien mampu menyebutkan teknik eleminasi feses, klien dapat mengeluarkan feses lunak dan berbentuk setiap hari atau 3 hari

1)    Auskultasi bising usus.

R/ hilangnya bising usus menandakan adanya paralitik ileus

2)    Observasi adanya distensi abdomen jika bising usus tidak ada atau berkurang.

R/ Hilangnya peristaltic(karena gangguan saraf) melumpuhkan usus, membuat distensi ileus dan usus

3)    Catat frekuensi, karakteristik dan jumlah feses.

R/ mengidentifikasi derajat gangguan/disfungsi dan kemungkinan bantuan yang diperlukan.

4)    Lakukan latihan defekasi secara teratur

R/ program ini diperlukan untuk mengeluarkan feses secara rutin.

5)    Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan berserat dan pemasukan cairan yang lebih banyak termasuk jus/sari buah.

R/meningkatkan konsistensi feses untuk dapat melewati usus dengan mudah

                           e.      Risiko terhadap cedera: fraktur, yang berhubung­an dengan tulang osteoporotik ditandai dengan klien mengeluh kemampuan gerak cepat menurun, tulang belakang terlihat bungkuk.

Tujuan : cedera tidak terjadi dengan criteria hasil klien tidak jatuh dan tidak mengalami fraktur, klien dapat menghindari aktivitas yang mengakibatkan fraktur

1)      Ciptakan lingkungan yang bebas dari bahaya missal : tempatkan klien pada tempat tidur rendah, berikan penerangan yang cukup, tempatkan klien pada ruangan yang mudah untuk diobservasi.

R/ menciptakan lingkungan yang aman mengurangi risiko terjadinya kecelakaan

2)      Ajarkan pada klien untuk berhenti secara perlahan,tidak naik tangga dan mengangkat beban berat.

R/ pergerakan yang cepat akan memudahkan terjadinya fraktur kompresi vertebra pada klien osteoporosis

3)      Observasi efek samping obat-obatan yang digunakan.

R/ obat-obatan seperti diuretic, fenotiazin dapat menyebabkan pusing, mengantuk dan lemah yang merupakan predisposisi klien untuk jatuh.

                           f.      Gangguan citra diri yang berhubungan dengan perubahan dan ketergantungan fisik serta psikologis yang disebabkan oleh penyakit atau terapi ditandai dengan klien mengatakan membatasi pergaulan dan tampak menggunakan penyangga tulang belakang (spinal brace).

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat menunjukkan adaptasi dan menyatakan penerimaan pada situasi diri dengan criteria hasil klien mengenali dan menyatu dengan perubahan dalam konsep diri yang akurat tanpa harga diri negative, mengungkapkan dan mendemonstrasikan peningkatan perasaan positif.

1)    Dorong klien mengekspresikan perasaannya khususnya mengenai bagaimana klien merasakan, memikirkan dan memandang dirinya.

R/ ekspresi emosi membantu klien mulai meneerima kenyataan

2)    Hindari kritik negative.

R/ kritik negative akan membuat klien merasa semakin rendah diri

3)    Kaji derajat dukungan yang ada untuk klien.

R/ dukungan yang cukup dari orang terdekat dan teman dapat membantu proses adaptasi

4. Evaluasi

                           a.      Mendapatkan pengetahuan mengenai osteoporosis dan program penanganannya.

                          b.      Menyebutkan hubungan asupan kalsium dan latih­an terhadap massa tulang.

                           c.      Mengkonsumsi kalsium diet dengan jumlah yang mencukupi.

                          d.      Terpenuhinya kebutuhan mobilitas fisik

                           e.      Meningkatkan latihan

                           f.      Gunakan terapi hormon yang diresepkan

                          g.      Menjalani prosedur skrining sesuai anjuran.

                          h.      Mendapatkan peredaan nyeri.

1)        Mengalami redanya nyeri saat beristirahat.

2)   Mengalami ketidaknyamanan minimal selama aktivitas kehidupan sehari-hari.

3)        Menunjukkan berkurangnya nyeri tekan pada tempat fraktur.

                            i.      Menunjukkan pengosongan usus yang normal.

1)      Bising usus aktif.

2)     Gerakan usus teratur

                            j.    Tidak mengalami fraktur baru

1)      Mempertahankan postur yang bagus.

2)      Mempergunakan mekanika tubuh yang baik.

3)      Mengkonsumsi diet seimbang tinggi kalsium dan vitamin D

4)      Rajin menjalankan latihan pembebanan berat badan (berjalan-jalan setiap hari)

5)      Istirahat dengan berbaring beberapa kali sehari.

6)      Berpartisipasi dalam aktivitas di luar rumah.

7)      Menciptakan lingkungan rumah yang aman.

8)      Menerima bantuan dan supervisi sesuai kebutuhan.

9)      Status psikologis yang seimbang

Asuhan Keperawatan Pasien dengan Flu Burung

TINJAUAN PUSTAKA

KONSEP DASAR

A.    Review Anatomi Fisiologi Sistem Pernafasan

1.      Anatomi

a.       Hidung

Terdapat bagian eksternal dan internal. Bagian internal hidung adalah rongga berlorong yang dipisahkan menjadi rongga hidung kanan dan kiri oleh pembagi vertikal yang sempit, yang disebut septum. Rongga hidung dilapisi membran mukosa yang banyak mengandung vaskular disebut mukosa hidung. Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara yang mengalir ke dan dari paru-paru sebagai penyaring kotoran, melembabkan serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru.

b.      Faring

Faring atau tenggorok adalah struktur seperti tuba yang menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan digestif

c.       Laring

Laring adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan faring dan trakea. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batuk.

d.      Trakea

Merupakan pipa silider dengan panjang ± 11 cm, berbentuk ¾ cincin tulang rawan seperti huruf C. Bagian belakang dihubungkan  oleh membran fibroelastic menempel pada dinding depan usofagus.

e.       Bronkus

 Merupakan percabangan trakhea kanan dan kiri, menghubungkan paru-paru dengan trakhea. Terdiri dari lempengan tulang rawan dan dindingnya terdiri dari otot halus.

f.       Paru-paru

Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas.

2.      Fisiologi Pernafasan

Pernapasan merupakan pengambilan oksigen dari udara bebas melalui hidung dimana oksigen masuk melalui trakea sampai ke alveoli. Lalu, terjadi difusi oksigen dari alveolus ke kapiler arteri paru-paru yang terletak di dinding alveolus, disebabkan karena adanya perbedaan tekapan parsial di alveolus dan paru-paru. Kemudian, oksigen di kapiler arteri akan diikat oleh eritrosit yang mengandung hemoglobin lalu di bawa ke jantung dan dipompakan ke seluruh tubuh.

B.     Definisi/pengertian

Penyakit flu burung atau flu unggas (Bird Flu, Avian Influenza) adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh virus influenza tipe A dan ditularkan oleh unggas (http://khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/06/askep-flu-burung.html).

Flu burung (bahasa Inggris: avian influenza) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus yang biasanya menjangkiti burung dan mamalia (Rahmat Ilham, 2010).

C.    Patofisiologi

1.      Etiologi

Penyebab flu burung adalah virus influenza, yang termasuk tipe A subtipe H5, H7 dan H9. Virus flu burung atau avian influenza ini awalnya hanya ditemukan pada binatang seperti burung, bebek dan ayam. Namun sejak 1997, virus ini mulai "terbang" ke manusia ( penyakit zoonosis ). Strain yang sangat virulen/ganas dan menyebabkan flu burung adalah dari subtipe A H5N1. Hasil studi menunjukkan bahwa unggas sakit (oleh influenza A H5N1) dapat mengeluarkan virus dalam jumlah besar dalam kotorannya. Virus tersebut dapat bertahan hidup di air sampai 4 hari pada suhu 22°C dan lebih dari 30 hari pada 0°C. Di dalam kotoran dan tubuh unggas yang sakit, virus dapat bertahan lebih lama. Virus akan mati pada pemanasan 60°C selama 30 menit atau 56°C selama 3 jam dan dengan detergen, desinfektan misalnya formalin, serta cairan mengandung iodin.

2.      Patogenesis

Flu burung bisa menulari manusia bila manusia bersinggungan langsung dengan ayam atau unggas yang terinfeksi flu burung. Virus flu burung hidup di saluran pencernaan unggas. Unggas yang terinfeksi dapat pula mengeluarkan virus ini melalui tinja, yang kemudian mengering dan hancur menjadi semacam bubuk. Bubuk inilah yang dihirup oleh manusia atau binatang lainnya.

Virus ditularkan melalui saliva dan feses unggas. Penularan pada manusia karena kontak langsung, misalnya karena menyentuh unggas secara langsung, juga dapat terjadi melalui kendaraan yang mengangkut binatang itu, di kandangnya dan alat-alat peternakan ( termasuk melalui pakan ternak ).

Penularan dapat juga terjadi melalui pakaian, termasuk sepatu para peternak yang langsung menangani kasus unggas yang sakit dan pada saat jual beli ayam hidup di pasar serta berbagai mekanisme lain.

Flu Burung banyak menyerang anak-anak di bawah usia 12 tahun. Hampir separuh kasus flu burung pada manusia menimpa anak-anak, karena sistem kekebalan tubuh yang belum begitu kuat.

D.    Tanda dan Gejala/Manifestasi klinik

1.      Tanda dan Gejala pada unggas

Gejala pada unggas yang sakit cukup bervariasi, mulai dari gejala ringan (nyaris tanpa gejala), sampai sangat berat. Hal ini tergantung dari keganasan virus, lingkungan, dan keadaan unggas sendiri. Gejala yang timbul seperti jengger berwarna biru, kepala bengkak, sekitar mata bengkak, demam, diare, dan tidak mau makan. Dapat terjadi gangguan pernafasan berupa batuk dan bersin. Gejala awal dapat berupa gangguan reproduksi berupa penurunan produksi telur. Gangguan sistem saraf dalam bentuk depresi. Pada beberapa kasus, unggas mati tanpa gejala. Kematian dapat terjadi 24 jam setelah timbul gejala. Pada kalkun, kematian dapat terjadi dalam 2 sampai 3 hari.

2.      Tanda dan Gejala pada manusia

Gejala flu burung pada dasarnya adalah sama dengan flu biasa lainnya, hanya cenderung lebih sering dan cepat menjadi parah. Masa inkubasi antara mulai tertular dan timbul gejala adalah sekitar 3 hari; sementara itu masa infeksius pada manusia adalah 1 hari sebelum, sampai 3-5 hari sesudah gejala timbul pada anak dapat sampai 21 hari.

Gejalanya suhu > 38^oC, demam, batuk, sakit tenggorokan, sakit kepala, nyeri otot dan sendi, sampai infeksi selaput mata ( conjunctivitis ). Bila keadaan memburuk, dapat terjadi severe respiratory distress yang ditandai dengan sesak nafas hebat, rendahnya kadar oksigen darah serta meningkatnya kadar CO.

E.     Penatalaksanaan

1.      Pengobatan

Dapat bersifat simptomatik sesuai gejala yang ada; jika batuk dapat diberi obat batuk dan jika sesak dapat diberi bronkodilator. Pasien juga harus mendapat terapi suportif, makanan yang baik dan bergizi, jika perlu diinfus dan istirahat cukup. Secara umum daya tahan tubuh pasien haruslah ditingkatkan.

Selain itu dapat pula diberikan obat anti virus. Ada 2 jenis yang tersedia : kelompok M2 inhibitors yaitu amantadine dan rimantadine serta kelompok dari neuraminidase inhibitors yaitu oseltamivir dan zanimivir.

Amantadine dan rimantadine diberikan pada awal penyakit, 48 jam pertama selama 3-5 hari, dengan dosis 5 mg/kg bb./ hari, dibagi 2 dosis, artinya, jika penderita memiliki 30 kg, maka diberikan amantadine dan rimantidine sebanyak 30 x 5 gr = 150 gr, yang dosisnya dibagi menjadi 2 kali sehari, mejadi 75 gr per 12 jam. Jika berat badan lebih dari 45 kg diberikan 100 mg 2 kali sehari. Sedangkan oseltamivir diberikan 75 mg, 1 kali sehari selama 1 minggu.

2.      Pencegahan

Kebiasaan pola hidup sehat tetap berperanan penting. Secara umum pencegahan flu tentunya tetap menjaga daya tahan tubuh, makan yang seimbang dan bergizi, istirahat teratur dan olahraga teratur. Penanggulangan terbaik saat ini memang berupa penanganan langsung pada unggas yaitu pemusnahan unggas atau burung yang terinfeksi flu burung, dan vaksinasi unggas yang sehat.

a.       Pencegahan pada manusia

1) Kelompok berisiko tinggi ( pekerja peternakan dan pedagang )

a)      Mencuci tangan dengan desinfektan dan mandi sehabis bekerja.

b)      Hindari kontak langsung dengan unggas yang terinfeksi flu burung.

c)      Menggunakan alat pelindung diri ( contoh : masker dan pakaian kerja ).

d)     Meninggalkan pakaian kerja di tempat kerja

e)      Bahan yang berasal dari saluran cerna unggas, seperti tinja harus ditatalaksana dengan baik ( ditanam atau dibakar ) agar tidak menjadi sumber penularan bagi orang di sekitarnya.

f)       Kandang dan tinja tidak boleh dikeluarkan dari lokasi peternakan.

g)      Alat-alat yang digunakan dalam peternakan harus dicuci dengan desinfektan.

h)      Bersihkan kandang dan alat transportasi yang membawa unggas.

i)        Lalu lintas orang keluar masuk kandang dibatasi.

j)        Imunisasi unggas yang sehat

2) Masyarakat

a)      Menjaga daya tahan tubuh dengan makan makanan bergizi dan istirahat cukup.

b)      Tidak mengimpor daging ayam dari tempat yang diduga terkena wabah avian flu

c)      Mengolah unggas dengan cara yang benar, yaitu :

(1) Pilih unggas yang sehat (tidak terdapat gejala-gejala penyakit di tubuhnya).

(2) Memasak daging ayam sampai dengan suhu ± 80°C selama 1 menit dan telur sampai dengan suhu ± 64°C selama 5 menit.

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1.      Kaji identitas klien.

2.      Kaji riwayat kesehatan saat ini: adanya batuk berdahak, demam, sesak nafas, nafsu makan

3.      Kaji kondisi tempat tinggal klien, apakah dekat dengan kandang unggas.

4.      Kaji riwayat perawatan dahulu.

5.      Kaji bagaimana timbulnya penyakit sekarang: apakah tiba-tiba atau perlahan

6.      Apa pekerjaan saat ini

B.     Diagnosa Keperawatan

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan napas, berhubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental akibat flu burung.

2.      Pertukaran gas, kerusakan dapat dihubungkan dengan gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi).

3.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat dihubungkan dengan dispnea.

C.    Intervensi dan Implementasi

1.    Ketidakefektifan Bersihan jalan napas, berihubungan dengan peningkatan produksi sekret, sekresi tertahan, tebal, sekresi kental akibat flu burung.

Intervensi:

a.       Auskultasi bunyi napas. Catat adanya bunyi napas, misal mengi, krekels, ronki
Rasional : Beberapa derajat spasme bronkus terjadi dengan obstruksi jalan napas dan dapat/tak dimanifestasikan adanya bunyi napas adventisius, misal penyebaran, krekels basah (bronkitis); bunyi napas redup dengan ekspirasi mengi (emfisema); atau tak adanya bunyi napas (asma berat).

b.      Kaji/pantau frekuensi pernapasan. Catat rasio inspirasi/ekspirasi.
Rasional : Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan pada penerimaan atau selama stres/adanya proses infeksi akut. Pernapasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang dibanding inspirasi.

c.       Catat adanya/derajat dispnea, mis., keluhan “lapar udara,” gelisah, ansietas, distres pernapasan, penggunaan otot bantu.

Rasional : Disfungsi pernapasan adalah variabel yang tergantung pada tahap proses kronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan di rumah sakit, mis., infeksi, reaksi alergi.

d.      Kaji pasien untuk posisi yang nyaman, mis., peninggian kepala tempat tidur, duduk pada sandaran tempat tidur.

Rasional : Peninggian kepala tempat tidur mempermudah fungsi pernapasan dengan menggunakan gravitasi. Namun, pasien dengan distres berat akan mencari posisi yang paling mudah untuk bernapas. Sokongan tangan/kaki dengan meja, bantal, dan lain-lain membantu menurunkan kelemahan otot dan dapat sebagai alat ekspansi dada.

e.       Pertahankan polusi lingkungan minimum, mis., debu, asap, dan bulu bantal yang berhubungan dengan kondisi individu.

Rasional : Pencetus tipe reaksi alergi pernapasan yang dapat mentriger episode akut.

f.       Dorong/bantu latihan napas abdomen atau bibir.
Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnea dan menurunkan jebakan udara.

2.      Diagnosa Keperawatan: Pertukaran gas, kerusakan dapat dihubungkan dengan gangguan suplai oksigen (obstruksi jalan napas oleh sekresi).
Intervensi:

a.       Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidakmampuan bicara/berbincang.

Rasional : Berguna dalam evaluasi derajat distres pernapasan dan/atau kronisnya proses penyakit.

b.      Tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernapas. Dorong napas dalam perlahan atau napas bibir sesuai kebutuhan/toleransi individu.

Rasional : Pengiriman oksigen dapat diperbaiki dengan posisi duduk tinggi dan latihan napas untuk menurunkan kolaps jalan napas, dispnea, dan kerja napas.

c.       Kaji/awasi secara rutin kulit dan warna membran mukosa.

Rasional : Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir/atau daun telinga). Keabu-abuan dan dianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.

d.      Dorong mengeluarkan sputum; penghisapan bila diindikasikan.
Rasional : Kental, tebal, dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan napas kecil. Penghisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif.

e.      Palpasi fremitus

Rasional : Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.

f.        Awasi tingkat kesadaran/status mental. Selidiki adanya perubahan.
Rasional : Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia. GDA memburuk disertai bingung/somnolen menunjukkan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemia.

g.       Evaluasi tingkat toleransi aktivitas. Berikan lingkungan tenang dan kalem. Batasi aktivitas pasien atau dorong untuk tidur/istirahat di kursi selama fase akut. Mungkinkan pasien melakukan aktivitas secara bertahap dan tingkatkan sesuai toleransi individu.

Rasional : Selama distres pernapasan berat/akut/refraktori pasien secara total tak mampu melakukan aktivitas sehari-hari karena hipoksemia dan dispnea. Istirahat diselingi aktivitas perawatan masih penting dari program pengobatan. Namun, program latihan ditujukan untuk meningkatkan ketahanan dan kekuatan tanpa menyebabkan dispnea berat, dan dapat meningkatkan rasa sehat.

3.      Diagnosa Keperawatan: Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh dapat dihubungkan dengan dispnea.

Intervensi:

a.       Kaji kebiasaan diet, masukan makanan saat ini. Catat derajat kesulitan makan. Evaluasi berat badan dan ukuran tubuh.
Rasional : Pasien distres pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum, dan obat.

b.      Auskultasi bunyi usus

Rasional : Penurunan/hipoaktif bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi (komplikasi umum) yang berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan, pilihan makanan buruk, penurunan aktivitas, dan hipoksemia.

c.       Berikan perawatan oral sering, buang sekret, berikan wadah khusus untuk sekali pakai dan tisu.

Rasional : Rasa tak enak, bau dan penampilan adalah pencegah utama terhadap napsu makan dan dapat membuat mual dan muntah dengan peningkatan kesulitan napas.

d.      Dorong periode istirahat semalam 1 jam sebelum dan sesudah makan. Berikan makan porsi kecil tapi sering.

Rasional : Membantu menurunkan kelemahan selama waktu makan dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total.

e.       Hindari makanan penghasil gas dan minuman karbonat.
Rasional : Dapat menghasilkan distensi abdomen yang mengganggu napas abdomen dan gerakan diafragma, dan dapat meningkatkan dispnea.

f.       Hindari makanan yang sangat pedas atau sangat dingin.
Rasional : Suhu ekstrim dapat mencetuskan/meningkatkan spasme batuk.

g.       Timbang berat badan sesuai indikasi.

Rasional : Berguna untuk menentukan kebutuhan kalori, menyusun tujuan berat badan, dan evaluasi keadekuatan rencana nutrisi. Catatan: Penurunan berat badan dapat berlanjut, meskipun masukan adekuat sesuai teratasinya edema.

4. Evaluasi

1.      Jalan nafas kembali efektif.

Subjektif: -

Objektif:

a.       RR = 16 – 20 x/menit

b.      Nadi = 60 – 80 x/ menit

c.       Tidak ada sesak dan batuk

d.      Tidak ada sianosis

2.      Fungsi pernapasan adekuat untuk memenuhi kebutuhan individu.

Subjektif: -

Objektif:

a.       RR = 16 – 20 x/menit

b.      Nadi = 60 – 80 x/ menit

c.       Tidak ada sesak dan batuk

d.      Tidak ada sianosis

3.      Kebutuhan nutrisi adekuat, BB meningkat dan tidak terjadi malnutrisi.

S: -

Objektif:

a. Pasien tampak menghabiskan makanan yang disediakan perawat.

b. BB dalam batas normal.

c. Pasien mendapat masukan nutrisi yang adekuat.